WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA

Informacja: środki przydzielane w ramach wsparcia pochodzą ze środków Fundacji JSW i zbiórki prowadzonej przez Stowarzyszenie LUXTORPEDA

I.	Dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko wnioskodawcy……………………………………………………………………….
Adres …………………………………………………………………………………………….……...
Nr. telefonu: ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜
Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………...
PESEL ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜
Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: ……………………………………………………………
Numer rachunku bankowego:
….……………………………………………….……………………………………………….……....
Ilość członków rodziny wraz z wiekiem
….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....
….……………………………………………….……………………………………………….……....
Wielkość zniszczonego mieszkania (m2)..………………………………………………………….
Położenie mieszkania (piętro)....................................……………………………………………...
Szacowane straty (zł)....................................……………………………………………………….
Planuję powrót do mieszkania ⬜TAK  ⬜NIE
Planowany orientacyjny termin wykorzystania środków: ...................……………………………

II.	Zakres wsparcia

Kwota do wykorzystania 15 tys zł. 

Zapotrzebowanie (rodzaj zakupu + szacowany koszt):

1.	Zakup mebli:
….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....
2.	Zakup sprzętu AGD, komputerowego oraz wyposażenia do łazienek i kuchni
….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....

3.	Zakup materiałów budowlanych
….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....
….……………………………………………….……………………………………………….……....

4.	Zakup środków czystości, odzieży i obuwia, itp.,
….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....

5.	Inne (nie więcej niż 20% całkowitej kwoty)
….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....….……………………………………………….……………………………………………….……....

Informacja RODO
 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1, informujemy, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Stowarzyszenie Luxtorpeda z siedzibą w Czerwionce- Leszczyny, ul. 3-go Maja 19 , kontakt mailowy pod adresem: luxtorpeda@gbluxtorpeda.org 
2. Administrator nie wyznaczył inspektora ochrony danych;
3. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celach marketingowych i obsługi projektu, w szczególności w celu kontaktu drogą mailową, informowania o usługach, produktach i wydarzeniach z udziałem administratora i jego personelu na podstawie Twojej zgody uzyskanej zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady;
4. Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej;
5. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres rozliczeniowy projektu oraz w celach marketingowych do czasu wycofania przez Państwa zgody na przetwarzanie danych;
6. Przysługujące Państwu prawa związane z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych to:
● Prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii,
● Prawo do poprawienia danych,
● Prawo do usunięcia danych – zgodnie z RODO, jeśli uważacie Państwo, że przetwarzane dane są wykorzystywane bez podstawy, to macie prawo do żądania ich usunięcia
● Prawo do ograniczenia przetwarzania - przysługuje Państwu prawo do ograniczenia przez Stowarzyszenie sposobów ich przetwarzania,
● Prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych- w związku z Państwa szczególną sytuacją wobec przetwarzania opartego na podstawie art. 6 ust. 1 lit e lub f, art. 6 ust. 1 lit e RODO-to jest przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi;
● Art. 6 ust. 1 lit f- przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą, jest dzieckiem.
● Wobec powyższego przysługuje Państwu w szczególności prawo sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych w celach marketingowych, które nie będzie wpływać na możliwość realizowania na rzecz Państwa usług w ramach zawartej umowy,
● Prawo do przenoszenia danych – przysługuje Państwu żądanie przesłania należących do Państwa danych w powszechnie używanym formacie (np. pdf. czy też csv. )zarówno bezpośrednio do Państwa lub też do wskazanego przez Państwa innego podmiotu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych        ………………………………………...

Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku                       ………………………………………...